2023年1月30日夜間22時20分許，上海萬梯工程有限公司在魯班路600號江南造船大廈電梯維修作業(yè)時，發(fā)生一工人從電梯轎廂頂上墜落死亡 的事故。

事故發(fā)生后，黃浦區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493號）、《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>的若干規(guī)定》(滬府[2019]12號)等法律法規(guī),依據(jù)《黃浦區(qū)人民政府關于同意授權黃浦區(qū)生產(chǎn)安全事故調查牽頭單位的批復》(黃府發(fā)字[2011]5號)的授權，成立“1.30”高處墜落死亡事故調查組，對事故展開調查。通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷害和直接經(jīng)濟損失等情況，分析事故暴露出的突出問題和教訓，認定事故的性質和責任，提出對有關單位（人員）的處理建議及對事故整改和措施建議。

一、 事故調查及處理相關情況

（一）事故調查相關情況

（一）事發(fā)電梯使用單位海鴻福船物業(yè)，設備注冊代碼 3110xxxxxxxxxxxx70004，設備類型：曳引與強制驅動電梯，設備品種：曳引驅動乘客電梯，2022年3月15日經(jīng)上海市特種設備監(jiān)督檢驗技術研究院年檢合格，已出具《曳引與強制驅動電梯定期檢測報告》（報告編號：TNSH712022003601，下次檢驗日期2023年3月，事發(fā)當時電梯在定期檢驗有效期內）。

（二）姜X波 （死者） 經(jīng)專業(yè)考試合格后，由上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局核發(fā)特種設備作業(yè)人員證書，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至 2025年4月，具備電梯維修專業(yè)資格。

（三）萬梯工程公司與姜X波于 2021年7月1日簽訂了“全日制勞動合同書”，勞動用工關系確立，姜X波在進萬梯工程公司之前已在江南造船大廈擔任電梯維修工，從2021年7月1日起，萬梯工程公司就地任命姜X波，駐點維護維修保養(yǎng)江南造船大廈的12臺電梯。

（四）經(jīng)調取相關監(jiān)控視頻，查閱相關資料、黃浦公安刑偵支隊現(xiàn)場勘察和區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局事故聯(lián)合調查組人員對事故的相關情況調查取證，以及五里橋街道派出所民警事發(fā)當晚做的筆錄佐證，事故調查組還原了本起事故發(fā)生前后的相關細節(jié)： 2023年1月28日，海鴻福船物業(yè)江南造船大廈物業(yè)經(jīng)理黃X榮早上上班時發(fā)現(xiàn)大廈4號電梯不能正常運行，隨即告訴萬梯工程公司電梯維修工姜X波抓緊維修（海鴻福船物業(yè)的“電梯故障報修統(tǒng)計表”也記錄了事發(fā)電梯1月28日的故障報修情況），姜X波看了情況后，說需要更換一個零件，過幾天才能去排除故障，1月30日夜間20時31分，姜X波騎電瓶車進入江南造船大廈,一分鐘后背著工具包出現(xiàn)在大廈5號電梯口，隨后進入電梯轎廂,從工具包里取出萬用表，坐5號電梯上到28層，20點35分，姜X波從28層電梯口打開4號電梯門，進入了4號電梯轎廂頂，22時20分左右，姜X波胞弟姜X勇在4號電梯一樓門口聽到一聲異響，隨即打開電梯門后，發(fā)現(xiàn)姜X波已躺在電梯井底部，當場打了110電話。

經(jīng)上海市特種設備監(jiān)督檢驗技術研究院對事發(fā)部位 4號電梯轎廂頂及周邊區(qū)域范圍的現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)了姜X波乘坐電梯去28樓時隨身攜帶的萬用表和工具包，姜X波系萬梯工程公司江南造船大廈駐點電梯維修工，接報后第三天夜間到事發(fā)故障電梯的轎廂頂（屬于其職務工作內容和區(qū)域的范圍，監(jiān)控視頻顯示，姜X波從20點35分進入4號電梯轎廂頂至事故發(fā)生未離開過該區(qū)域）的行為不能排除電梯維修作業(yè)，應認定為職務工作行為，系在電梯維修工作過程中發(fā)生的高處墜落死亡事故。

（五）姜X波接到海鴻福船物業(yè) 4號電梯故障維修指令，告訴物業(yè)需要更換一個零件，過幾天再去維修的原因后，在既未通知海鴻福船物業(yè)，又未在萬梯工程公司工作微信群里進行報備報告，獨自一人30日夜間8點35分去維修電梯，在缺乏現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護的情況下實施夜間特種作業(yè)維修作業(yè)行為，進入停在28層的存在墜落風險的電梯轎廂頂高處作業(yè)未落實防墜保護措施，且未在所維修電梯位置的首層放置“檢修停用”指示牌。

（六） 死者基本情況： 姜X波，男，江蘇沭陽人 ， 321xxxxxx439，生前供職于萬梯工程公司。經(jīng)事發(fā)當天到達現(xiàn)場的黃浦公安刑偵民警勘察認定，姜志波已當場死亡，符合高墜特征，排除他殺的可能 。

（二）事故責任認定及處理意見

1、 死者姜X波安全自我保護意識不強，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報備，夜間一人在存在墜落風險的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護措施，直接引發(fā)該起死亡事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任 ，因 已死亡 ，不予追究責任。

2、 萬梯工程公司對外派電梯維修工安全管理存在隱患，在教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對外派駐點工作人員維修作業(yè)前應及時報備缺乏切實管理措施和有效管理手段，導致姜志波獨自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護，應承擔該起死亡事故生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任 ， 區(qū)應急管理局依照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對 萬梯工程公司 處以罰款人民幣 叁 拾萬元的行政處罰 。

3、 海鴻福船物業(yè)對駐點電梯維修人員的安全管理存在隱患 ,對第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應及時報備疏于管理，導致姜志波獨自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管， 物業(yè)負責人 對承包單位萬梯工程公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，應對本起死亡事故的發(fā)生承擔生產(chǎn)經(jīng)營單位項目主要負責人安全生產(chǎn)管理責任， 區(qū)應急管理局 依照安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對 海鴻福船物業(yè) 負責人 處以罰款上一年度個人年收入百分之四十的行政處罰 。

二、事故后評估相關工作

（一）事故后評估組織和開展情況

事故結案后，黃浦區(qū)應急管理局牽頭組織開展 “1.30”高處墜落死亡事故的后評估工作,區(qū)公安分局、 區(qū)市場監(jiān)管局、 區(qū)總工會等部門參加，成立了后評估工作小組，按照《上海市應急管理局關于生產(chǎn)安全事故后評估工作的指導意見》精神，展開該起事故的后評估工作，工作小組于 202 4 年 2 月，分別約談了 上海萬梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 的 負責人 ，要求兩家單位按照生產(chǎn)安全事故處理 “四不放過”原則，切實做好對事故責任者的追究和整改措施的落實工作。

（二）事故責任追究落實情況

上海萬梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 在區(qū)應急局該起事故結案前，已落實了相關責任者的追究處理工作，約談后，重新明確梳理了相關責任人的處理意見，并于 202 4 年 2 月 19 日 和 2月21日 ，兩家公司把責任者處理相關文件提交后評估工作小組。

（三）事故相關單位所采取的具體措施落實情況

后評估工作小組在約談兩家事故單位時，明確要求相關單位 進一步加強對外派工作人員嚴格執(zhí)行公司電梯維修保養(yǎng)工作流程的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，分門別類細化工作要求，采取切實管理措施和有效管理手段，嚴格落實施工作業(yè)報備派單工作制度，堵塞電梯維修保養(yǎng)報備流程管理環(huán)節(jié)的漏洞；健全和完善施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作機制，切實提高每一名施工作業(yè)人員遵守工作制度和嚴格執(zhí)行生產(chǎn)作業(yè)過程中相關安全生產(chǎn)規(guī)范標準的自覺性，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)基本技能和自我保護意識；加強施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違法違章作業(yè)行為，把各類事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

上海萬梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 按照工作小組的意見，分別提交相關整改報告，并舉一反三，深刻吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)教育培訓和施工安全管理，按照區(qū)應急局提出的整改措施建議，認真開展了整改落實。

（四）后評估工作結論

經(jīng)對 上海萬梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 提交資料審核和約談督查，后評估工作小組認為，兩家事故責任單位落實了事故責任的追究和具體措施的落實工作，基本達到了后評估工作的要求。

“1.30”高處墜落死亡事故 后評估工作小組

2024 年 2 月 26 日