新豐豐城九州賓館電梯井建設(shè)項(xiàng)目“10·23”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年10月23日下午14時(shí)30分左右，新豐縣豐城街道豐城大道東132號(hào)九州賓館發(fā)生一起電梯井道一般高處墜落傷害事故，造成一人死亡。

　　事故發(fā)生后，新豐縣政府高度重視，10月24日組織召開了 “10·23”事故調(diào)查會(huì)議，縣政府領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示，要求認(rèn)真查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并舉一反三，深刻汲取教訓(xùn)，認(rèn)真開展隱患排查、消除安全隱患，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，保持全縣安全生產(chǎn)工作的平穩(wěn)態(tài)勢(shì)。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）及《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，新豐縣人民政府成立了以副縣長(zhǎng)黃**為組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局、豐城街道辦事處、縣住建管理局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等單位人員組成的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新豐豐城九州賓館電梯井建設(shè)項(xiàng)目“10·23”一般高處墜落事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理嚴(yán)重缺失、作業(yè)環(huán)境不安全、人員安全教育不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位基本情況

　　經(jīng)營(yíng)者：李**；名稱：新豐縣九州賓館；類型：個(gè)體工商戶；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440233MA4XQG****；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)日期：2013年5月7日；經(jīng)營(yíng)范圍：服務(wù)：旅業(yè)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

　　九州賓館位于新豐縣豐城街道豐城大道東***號(hào)（原門牌地址豐城大道***號(hào)），于1999年1月1日竣工，占地面積125.97㎡，共6層，總建筑面積919.96㎡。產(chǎn)權(quán)人李**于2023年6月重新進(jìn)行裝修，聘請(qǐng)工程承包人李**并加建電梯井。

　?。ǘ┯嘘P(guān)人員基本概況

　　李**（業(yè)主），男，43歲，身份證：44023319800516****，廣東省新豐人，居住在新豐縣豐城大道東***號(hào)，聯(lián)系電話1330234****。業(yè)主，工程發(fā)包人。

　　李**（包工頭），男，57歲，身份證：51052119661018****，四川省瀘縣人，居住在新豐縣車田路自來水公司后面，聯(lián)系電話1587512****，工程承包人，私人包工頭，在未取得建筑施工資質(zhì)下承接電梯井施工項(xiàng)目建設(shè)。

　　溫**（死者），男，漢族，1969年7月7日出生，54歲，身份證號(hào)碼：44023319690707****，廣東省新豐縣人，是工程承包人聘用雜工。

　　（三）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年10月23日14時(shí)許，溫**在九州賓館拆除6樓電梯井鋼筋，在拆除過程中不慎失足，跌落至一樓電梯井的地面上。發(fā)出的聲響被陳**（報(bào)警人，九州賓館旁邊的日月星賓館的前臺(tái)工作人員）聽見，隨即撥打110報(bào)警。溫**摔落至地面后，并未直接陷入昏迷，而是用右手甩開覆蓋于自身的木板（木板從電梯井與溫**一起掉落至地面），坐了起來隨后又暈倒下去。吳**（工程承包人李**的聘用雜工）當(dāng)時(shí)在九州賓館6樓作業(yè)，并未看見溫**墜下，聽見有人喊才發(fā)現(xiàn)是溫**躺在一樓電梯井。事故發(fā)生時(shí)九州賓館現(xiàn)場(chǎng)除溫**及吳**外無其他人。

圖1 施工位置圖片

　?。ㄋ模┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，事故造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣96萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　?。ㄒ唬┦鹿市畔⒔訄?bào)及響應(yīng)情況

　　10月23日14時(shí)許新豐縣豐城街道派出所接到報(bào)警電話稱有人從九州賓館高處墜落，立即組織有關(guān)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)并拉起警戒線進(jìn)行圍閉。15時(shí)許，豐城街道派出所將事故報(bào)至豐城街道辦事處。當(dāng)豐城街道辦事處組織人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，溫**已昏迷并被送往新豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。19時(shí)許，溫**經(jīng)搶救無效宣布死亡。新豐縣應(yīng)急管理局接豐城街道辦事處報(bào)稱10月23日下午14時(shí)許，我縣豐城大道中***號(hào)發(fā)生一起高處墜落事故，有一施工人員從六樓電梯井墜下，及時(shí)送往醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)了解事發(fā)經(jīng)過后，縣應(yīng)急管理局將相關(guān)情況進(jìn)行上報(bào)。

　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　10月23日14時(shí)許，豐城街道派出所接陳**（報(bào)警人，九州賓館旁邊的日月星賓館的前臺(tái)工作人員）報(bào)警電話后，立即派民警趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，將當(dāng)時(shí)已經(jīng)陷入昏迷的溫**送往新豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，并拉起警戒線，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行圍閉。

　　10月23日15時(shí)許豐城街道辦事處、新豐縣應(yīng)急管理局、新豐縣市場(chǎng)監(jiān)督局、新豐縣自然資源局等單位工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)。

　?。ㄈ┽t(yī)療救治和善后情況

　　10月23日14時(shí)許，新豐縣豐城街道派出所民警到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即維持秩序并拉起警戒線，并將溫**送往新豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，李**和李**二人也共同趕往新豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行陪同。目前，死者家屬與李**和李**已達(dá)成賠償和諒解協(xié)議，家屬情緒較為穩(wěn)定，李**已賠付完畢，共賠付60萬(wàn)元；李**將分三期進(jìn)行賠付，暫時(shí)還未賠付完成，死者尸體已火化。

　?。ㄋ模┦鹿蕬?yīng)急處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，信息報(bào)送及時(shí)，未出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)情況；事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開展有序，未因處置不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大及發(fā)生次生事故，事故應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?/p>

　　溫**未取得相關(guān)施工資質(zhì)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足，違反崗位操作規(guī)程，在未佩戴安全繩的情況下，自行拆卸電梯井的作業(yè)平臺(tái)板，作業(yè)時(shí)不慎失足，從電梯井高處墜落是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　李**個(gè)體施工隊(duì)在未取得建筑施工資質(zhì)下承接電梯井施工項(xiàng)目建設(shè)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建筑工程未制定施工組織方案，施工作業(yè)無高處作業(yè)安全技術(shù)措施；未監(jiān)督、教育工人佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不認(rèn)真，未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未采取技術(shù)管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人作業(yè)面操作不規(guī)范的事故隱患；施工項(xiàng)目未進(jìn)行上報(bào)審批。

　　李**在建樓房加建存在違法加建行為，未上報(bào)規(guī)劃許可和施工許可，聘請(qǐng)沒有施工資質(zhì)的施工隊(duì)伍對(duì)九州賓館進(jìn)行重新裝修。并且在項(xiàng)目開展過程中，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督缺位，未做好安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故發(fā)生具有一定責(zé)任。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝?/p>

　　九州賓館：未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未核查施工隊(duì)伍施工建設(shè)資質(zhì)，未對(duì)施工人員開展教育培訓(xùn)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作未落實(shí)。

　?。ǘ┯嘘P(guān)監(jiān)管部門

　　1.新豐縣自然資源局：九州賓館在開展施工項(xiàng)目時(shí)，未向新豐縣自然資源局申報(bào)，故2023年未對(duì)九州賓館開展過安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)九州賓館存在違規(guī)建設(shè)的違法行為。

　　2.新豐縣住建管理局：2023年6月至事故發(fā)生節(jié)點(diǎn)，下發(fā)相關(guān)通知要求各鎮(zhèn)（街）人民政府（辦事處）抓好各自轄區(qū)內(nèi)自建房建設(shè)安全管理工作，但因縣內(nèi)自建房數(shù)量較多，在開展檢查的過程中暫未對(duì)九州賓館開展過相關(guān)執(zhí)法檢查。

　?。ㄈ┑胤近h委政府

　　新豐縣豐城街道辦事處：2023年6月至事故發(fā)生節(jié)點(diǎn)，共計(jì)對(duì)九州賓館開展2次（分別為9月1日、9月19日）安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，于9月1日的檢查中發(fā)現(xiàn)九州賓館未上報(bào)規(guī)劃許可和施工許可便開展施工行為，現(xiàn)場(chǎng)提醒有關(guān)負(fù)責(zé)人嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，并發(fā)放了《協(xié)助調(diào)查通知書》（新豐街協(xié)調(diào)〔2023〕71號(hào)），9月5日，當(dāng)事人到豐城街道執(zhí)法隊(duì)做詢問筆錄，并提供有關(guān)資料，經(jīng)核實(shí)，九州賓館存在違法加建行為，當(dāng)日要求停止違法建設(shè)，完善相關(guān)手續(xù)，并送達(dá)《改正違法行為通知書》（新豐街責(zé)〔2023〕168號(hào)）。于9月19日的檢查中發(fā)現(xiàn)九州賓館仍然存在進(jìn)行加建施工行為，豐城街道執(zhí)法隊(duì)伍當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行制止。但是在后續(xù)的處理工作中，屬地政府存在安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查后未能夠及時(shí)復(fù)查并跟蹤隱患整改的問題。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責(zé)任的人員

　　溫**，男，工程承包人聘用雜工。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足，違反崗位操作規(guī)程，獨(dú)自1人開展高空作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，建議免予追究責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh給予責(zé)任追究的人員

　　1.李**，男，新豐縣九州賓館工程承包人，是私人包工頭。在未取得建筑施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件情況下，違法承接建筑工程；涉事工程未制定施工組織方案，施工作業(yè)無高處作業(yè)安全技術(shù)措施；未監(jiān)督、教育工人佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生具有責(zé)任。其行為違法了有關(guān)法律規(guī)定[[[] 《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。]]，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送公安機(jī)關(guān)依法處理。

　　2.李**，男，新豐縣九州賓館業(yè)主。在建樓房加建存在違法加建行為，未上報(bào)規(guī)劃許可[[[] 《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條：未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證或者未按照建設(shè)工程規(guī)劃許可證的規(guī)定進(jìn)行建設(shè)的，由縣級(jí)以上地方人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門責(zé)令停止建設(shè)……可以并處建設(shè)工程造價(jià)百分之十以下的罰款。]]和施工許可[[[] 《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第五十七條：違反本條例規(guī)定，建設(shè)單位未取得施工許可證或者開工報(bào)告未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自施工的，責(zé)令停止施工，限期改正，處工程合同價(jià)款百分之一以上百分之二以下的罰款。]]，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，以上違反了有關(guān)法律規(guī)定[[[] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)……及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。]]，建議豐城街道辦事處、新豐縣住建管理局和新豐縣自然資源局依照有關(guān)法律規(guī)定對(duì)李**分別予以行政處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh給予追究責(zé)任的單位

　　豐城街道辦事處，雖對(duì)九州賓館進(jìn)行了2次督導(dǎo)檢查，但檢查中不夠細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)李**的施工隊(duì)伍未具有相關(guān)的施工資質(zhì)，并且發(fā)現(xiàn)九州賓館存在違規(guī)施工行為，發(fā)出《改正違法通知書》后，未及時(shí)復(fù)查并跟蹤隱患整改，安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查未落到實(shí)處。建議<1>責(zé)成豐城街道辦事處向新豐縣人民政府作書面檢討；<2>新豐縣人民政府約談豐城街道辦事處的主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員。

　　新豐縣自然資源局，作為房屋加建的相關(guān)審批管理部門，未認(rèn)真按照《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求，對(duì)加建的九州賓館未開展過相關(guān)的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，在執(zhí)法檢查過程中存在不夠深入、不細(xì)致的問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)九州賓館存在違規(guī)建設(shè)的情況。建議責(zé)成新豐縣自然資源局向新豐縣人民政府作書面檢討；<2>新豐縣人民政府約談新豐縣自然資源局的主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員。

　　新豐縣住建管理局，作為建筑項(xiàng)目工地的行業(yè)主管部門，未認(rèn)真按照《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求，在監(jiān)督檢查中存在走過場(chǎng)，不深入、不細(xì)致的問題，未及時(shí)對(duì)自建房建筑施工項(xiàng)目開展安全檢查，未及時(shí)對(duì)電梯安裝單位及作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電梯安裝單位及作業(yè)場(chǎng)所存在的生產(chǎn)安全隱患和督促整改。建議<1>責(zé)成新豐縣住建管理局向新豐縣人民政府作書面檢討;<2>新豐縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)新豐縣住建管理局的相關(guān)工作人員通報(bào)批評(píng)。<3>新豐縣人民政府約談新豐縣住建管理局的主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員。

　　六、事故主要教訓(xùn)

　?。ㄒ唬┥a(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位

　　九州賓館未落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定，未上報(bào)規(guī)劃許可和施工許可，未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未核查施工隊(duì)伍施工建設(shè)資質(zhì)，未對(duì)施工人員開展教育培訓(xùn)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作未落實(shí)。

　　（二）屬地和行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位

　　豐城街道辦事處、縣自然資源局和縣住建管理局在實(shí)際的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作中未對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)施工建設(shè)單位開展直接的監(jiān)督檢查。日常檢查僅停留在已報(bào)批項(xiàng)目層面，檢查不深入、不徹底，存在走過場(chǎng)，不深入、不細(xì)致的問題，

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）九州賓館業(yè)主要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》何《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的要求，做好規(guī)劃許可和施工許可的申報(bào)；要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全管理，督促承包單位嚴(yán)格遵守相應(yīng)安全管理規(guī)定進(jìn)行施工。

　?。ǘ┴S城街道應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，以往鑒來，一是要將這一案例作為警示教育題材，提升安全生產(chǎn)宣傳教育內(nèi)容和形式；二是加強(qiáng)安全監(jiān)管力度尤其是轄區(qū)自建房施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，增加安全巡查檢查頻次，整治施工管理人員無資質(zhì)上崗等行為。對(duì)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患或限期內(nèi)隱患未整改、違法違規(guī)可能導(dǎo)致事故發(fā)生、以及對(duì)隱患排查治理監(jiān)督不力的施工單位，依法采取責(zé)令停止建設(shè)、實(shí)施行政處罰等措施，對(duì)不履職或履職不到位的有關(guān)人員依法追究責(zé)任。

　?。ㄈ┙ㄔO(shè)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目施工單位的安全管理，對(duì)全縣在建的電梯加裝工程進(jìn)行全面的排查檢查。自然資源部門對(duì)全縣在建的樓房加裝電梯工程是否經(jīng)過規(guī)劃審批進(jìn)行排查；住建管理部門對(duì)在建的工程是否經(jīng)過正規(guī)設(shè)計(jì)進(jìn)行排查；市場(chǎng)監(jiān)管部門對(duì)樓房加裝電梯是否經(jīng)過檢測(cè)辦理登記證進(jìn)行排查，做到底數(shù)清、情況明，沒有經(jīng)過審批或正規(guī)設(shè)計(jì)的一律停止施工或停止使用。

　　韶關(guān)市新豐縣“10·23”高空墜落

　　事故調(diào)查組（代章）

　　2024年8月9日